ТҮРЭЭСИЙН ГЭРЭЭ
Дугаар____
____оны ___ дугаар сарын___ өдөр
Улаанбаатар хот
Нэг талаас ______________________________________ (цаашид “Түрээслүүлэгч гэх”)
(иргэн, хуулийн этгээдийн нэр)